[별지 제3호서식] <개정 2010.9.10>
손실보상청구서 (개수명령 제 호)
청구인		①성명			②주민등록번호
		③주소	(☎ )
손실개요		④손실내용
		⑤손실액
		⑥손실액산출기초
「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제5조에 따른 개수명령으로 인하여 손실이 발생하였기에 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ◯◯시ㆍ도지사 귀하
구비서류	청구인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류(건축물관리대장은 제외한다) 2. 손실을 증명할 수 있는 사진 그 밖의 증빙자료			건축물관리대장(1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))