■ 연안사고예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

신고번호:

연안체험활동 계획 신고증명서

연안체험활동 명칭:

실시기간: 20    .    . ∼ 20    .    .

활동지역:

1. 상호명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 생년월일:

「연안사고 예방에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위와 같이 연안체험활동 계획을 신고하였음을 증명합니다.

년        월         일

특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]