[별지 제35호서식] <개정 2008.3.20>
심판청구서											처리기간		수수료
											90일		없음
청구인	①성명						②주민등록번호 (사업자등록번호)
	③상호						④전화번호 (휴대전화번호)
	⑤주소또는사업장소재지			(ꂕ - ) 전자우편(e-mail) :
⑥처분청							⑦조사기관
⑧처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날) : 년 월 일
⑨통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) ※ 년도 기분 세 원 부과처분
⑩이의신청을 한 날			년 월 일			⑪이의신청의 결정통지를 받은 날 (결정통지를 받지 못한 경우에는 결정기간이 경과한 날)						년 월 일
⑫불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
「국세기본법」제69조 및 동법 시행령 제55조의 규정에 의하여 위와 같이 심판청구를 합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 조세심판원장 귀하
첨부서류 1. 불복이유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우입니다) 2. 불복이유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)
위임장	「국세기본법」제59조제1항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심판청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 심판청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
	위임자 (청구인)	대리인
		구분			성명			사업장 소재지	사업자등록번호 (전자우편)					전화번호 (휴대전화번호)
	(서명 또는 인)	세무사 공인회계사 변호사			(서명 또는 인)			(ꂕ - )

심판청구서접수증 (접수번호 호)
성명		주소
첨부서류 1. 불복이유서( ) 2. 불복이유에 대한 증거서류( )			접수자
			접수일자인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))