[별지 제4호서식]
손실보상합의서
①손실보상청구금액
②손실보상사정금액
③손실보상합의금액
④합의내용
소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제5조의 규정에 의한 개수명령으로 인하여 발생한 손실에 대하여 위와 같이 합의하였음을 확인합니다. 년 월 일
청구인 주소 주민등록번호 개수명령자 소속 직급 성명		□
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))