[별지 제4호서식]
토지조서
공익사업의 종류 및 명칭
사업인정의 근거 및 고시일
사업시행자		성명 또는 명칭
		주소
토지소유자		성명 또는 명칭
		주소
토지의 내역
소재지	지번 (당초지번)		지목	현실적인이용상황	전체면적		편입면적	용도지역 및 지구	관계인			비고
									성명또는명칭	주소	권리의 종류 및내용
서명․날인을 거부하거나 서명․날인을 할 수 없는 사유
그 밖에 보상금산정에 필요한 사항
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제14조제1항 및 동법시행령 제7조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 토지조서를 작성합니다. 년 월 일 사업시행자 □ 토지소유자 (서명 또는 인) 관계인 (서명 또는 인)
※ 작성요령
1. 본 서식은 토지소유자별로 작성합니다. 2. 당해 공익사업으로 인하여 토지가 분할되는 경우에는 분할전의 지번은 “지번(당초지번)”란에 ( )로 기재합니다. 3. “관계인”란에는 토지에 관한 소유권외의 권리를 가진 자를 기재합니다. 4. 공부상 면적과 실측면적이 다른 경우 실측면적을 “비고”란에 기재합니다. 5. 도로부지인 경우에는 도로의 구분․이용상황 및 위치 등 그 특성을 “참고사항”란에 다른 참고사항과 같이 기재합니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))