■ 농지법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2012.7.18>																				(납입자 보관용)
	MICR	지로영수증 (고 객 용)
	통지번호	:
	지로번호																						부 과 근 거 ♣ 관련법 규정: 「농지법」 제38조제1항 및 제6항 ♣ 부 과 기 준: 개별공시지가의 30% (㎡당 상한금액 5만원)
	성 명(명칭)
	전용하는 농지
	납 입 기 한
	납기내 금액		금																		원
	납기후 금액		계									부과 금액						가산금
	. . .~ . . .
	. . . 이후
	「농지법 시행령」 제49조제6항 및 같은 법 시행규칙 제44조제2항에 따라 위와 같이 농지보전부담금을 자진납부합니다.
	위 금액을 영수합니다. 년 월 일 수 납 기 관 수 납 인 농지보전부담금 부과결정권자( )의 대행자 한국농어촌공사 사 장 [인] ※ 수납기관의 수납인이 날인되지 아니한 것은 효력이 없습니다.
	<수납기관 유의사항> - 납부자가 제시한 내역확인서의 납입기한 및 금액을 확인한 후 수납하여 주시기 바랍니다.
210㎜×88.9㎜(MICR용지 90g/㎡)