[별지 제5호서식]
물건조서
공익사업의 종류 및 명칭
사업인정의 근거 및 고시일
사업시행자		성명 또는 명칭
		주소
물건소유자		성명 또는 명칭
		주소
물건의 내역
소재지	지번		물건의 종류	구조 및 규격			수량 (면적)	관계인			비고
								성명또는명칭	주소	권리의 종류 및내용
서명·날인을 거부하거나 서명·날인을 할 수 없는 사유
그 밖에 보상금산정에 필요한 사항
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제14조제1항 및 동법시행령 제7조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 물건조서를 작성합니다. 년 월 일 사업시행자 (인) 물건의 소유자 (서명 또는 인) 관계인 (서명 또는 인)
※ 작성요령
1. 본서식은 물건소유자별로 작성합니다. 2. 건물이 일부 편입되는 경우에는 "수량(면적)"란에 편입면적을 기재하고, "비고"란에 연면적을 기재합니다. 3. "관계인"란에는 물건에 관한 소유권외의 권리를 가진 자를 기재합니다. 4. 공부상 면적과 실측면적이 다른 경우에는 "비고"란에 공부상 면적을 기재합니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))