■ 농지법 시행규칙 [별지 제51호서식] <개정 2012.7.18>

제         호

농지보전부담금

[ ] 결손처분통지서

[ ] 결손처분취소통지서

납입자

성 명(명칭)

생 년 월 일

(법인등록번호)

주      소

(전화번호 :                           )

당초부과결정의

통  지  번  호

전 용 목 적

(사  업  명)

전용하는 농지의 표시

체  납  현  황

부과  결정액

납 입 액

체 납 액

[ ] 결  손  처  분

[ ] 결손처분 취소

처  분  일  자

년    월    일

사       유

[ ] 결손처분

위와 같이 농지보전부담금의                      하고 「농지법」 제38조제10항, 같은 법

[ ] 결손처분을 취소

시행령 제54조 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 이를 통지합니다.

년      월       일

시ㆍ도 지사 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장	직인

한국농어촌공사 사장  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]