■ 농지법 시행규칙 [별지 제57호서식] <개정 2012.7.18>

농지전용용도변경승인서

승 인 번 호

제	호

신 청 인

성명(명칭)

생 년 월 일

(법인등록번호)

주  소

(전화번호:                            )

허가ㆍ신고 협의번호

허가ㆍ신고 협의 일자

용도변경승인내역

농 지 소 재 지

농 업 진 흥 지 역

용 도 구 분

용 도 변 경 전

금 회 변 경

계(㎡)

답

전

계(㎡)

답

전

농 업 진 흥 구 역

농 업 보 호 구 역

농 업  진 흥 지 역 밖

계

용 도 (목 적)

승인토지의 지번별 내역

소  재  지

지 번

지 목

면적

(㎡)

농업진흥지

역용도구분

용 도 변 경 전

금회 변경

시ㆍ군

읍ㆍ면

리ㆍ동

용도

전용면적

용도

전용면적

승인조건 :

「농지법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 농지전용한 토지의 용도변경을 위와 같이 승인합니다.

년        월         일

시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]