[별지 제6호서식] <개정 2009.11.13> 사업시행자의 명칭 받음 제목 보상에 관한 협의 요청
○○○○사업에 편입된 토지 및 물건의 보상에 관하여 「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 협의를 요청하오니 협의기간내에 응하여 주시기 바랍니다. 귀하의 토지 중 일부가 공익사업시행구역에 편입됨으로 인하여 잔여지가 종래의 목적에 사용하는 것이 현저히 곤란한 경우(같은 법 시행령 제39조 참조)에는 잔여지를 매수하여 줄 것을 청구할 수 있으며, 사업인정 이후에는 그 사업의 공사완료일까지 관할 토지수용위원회에 수용을 청구할 수 있습니다.
협의기간
협의장소
협의방법
보상하는 시기, 방법 및 절차
계약체결에 필요한 구비서류
보상액내역
일련번호	소재지		지번 (당초지번)	지목 또는 물건의 종류		구조 및 규격	면적 (당초면적) 또는 수량	보상액	비고
※ 작성요령 해당 공익사업으로 인하여 토지가 분할되는 경우에는 분할 전의 지번은 면적은 “지번(당초 지번)” 및 “면적(당초 면적) 또는 수량” 란에 ( )로 적습니다. 사업시행자
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
※ 기재 시 유의사항: 검토항목의 내용은 별지로 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]