[별지 제7호서식]
협의경위서 1. 공익사업의 종류 또는 명칭 : 2. 사업시행자의 성명 또는 명칭 및 주소 : 3. 협의대상 토지 및 물건
	소재지		지번	토지			물건
				지목(현실적인 이용현황)		면적	종류		구조		수량 (면적)
4. 토지소유자 및 관계인의 성명 또는 명칭 및 주소 가. 소유자 : 나. 관계인 : 5. 협의내용
	협의의 일시	협의장소 및방법			토지소유자 및 관계인의 구체적인 주장내용			사업시행자의 의견		비고
6. 토지소유자 및 관계인이 서명․날인을 거부하거나 서명․날인을 할 수 없는 경우 그 사유 7. 그 밖에 협의와 관련된 사항 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행령 제8조제5항의 규정에의하여 위와 같이 협의경위서를 작성합니다. 년 월 일 사업시행자 □ 토지소유자 (서명 또는 인) 관계인 (서명 또는 인)
※ 작성요령
본 서식은 토지 및 물건의 소유자별로 작성합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))