■ 지방세법 시행규칙[별지 제33호서식] <개정 2012.4.10>
담배소비세ㆍ지방교육세 납세담보확인서( ) 납세담보확인서번호 (요건승인번호) 세무과-12345(일련번호로 갈음)															처리기간
															즉시
신청인	성명(법인명)								주민(법인)등록번호
	상 호								사업자등록번호
	대표자 성명								주 민 등 록 번 호
	주소(영업소)
	전화번호			(휴대전화: )				전자우편주소
담 보 종 류				현금 □ , 지급보증서 □ , 기타( )
담배소비세ㆍ지방교육세 납세담보 확인(이 확인서에 의한 통관 허용량)
통관세관명										증권번호(B/L)
구분		품명	품목분류 (HS부호)		규격	수량	수량단위	판매가격		담배소비세				지방교육세
										세율	세액			세율	세액
계
과세 (빈란)		품목이 많을 경우, 별첨 (예:Caos 6mg외70종)	품목이 많을 경우, 별첨
과세면제 (빈란)
본 납세담보확인서의 유효기간은 년 월 일 까지 입니다
「지방세법」 제64조 및 같은 법 시행령 제71조에 따라 위와 같이 담배소비세ㆍ지방교육세의 납세담보를 확인합니다. 년 월 일 시장 ㆍ 군수 직인
※ 이 확인서는 확인서에 적힌 통관세관에 제출할 때에만 유효합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)