■ 지방세법 시행규칙[별지 제53호서식]			(앞쪽)
징수교부금 청구서						처리기간
						14일
특별징수의무자 (납세조합)	①성명(법인명)			②주민(법인)등록번호
	③상호(대표자)			④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)
	⑥전화번호	(휴대전화: )		⑦전자우편주소
청구 내역	⑧구 분			⑨인 원
	⑩지방소득세 특별징수액			⑪납부한 세액
	⑫청 구 액	금 원
「지방세법」 제98조 및 같은 법 시행령 제95조에 따라 위의 징수교부금을 청구합니다. 년 월 일 특별징수의무자 (인) (납세조합) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 없음							수수료
							없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성방법

□ 인적사항(특별징수의무자)란

① 성명(법인명): 개인은 성명, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다.

② 주민(법인)등록번호: 개인은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다.

③ 상호(대표자): 개인사업자는 상호명, 법인은 법인등기부상의 대표자명을 적습니다.

④ 사업자등록번호: 「소득세법」,「법인세법」,「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다.

⑤ 주소(영업소):

- 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다.

- 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다.

⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다.

⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다.

□ 청구내역란

구분: 특별징수분의 종류인 이자ㆍ배당ㆍ근로ㆍ사업ㆍ퇴직ㆍ기타 등의 종류를 구분하여 적습니다.

인원: 해당 월에 신고납부한 인원수를 적습니다.

주민세 특별징수액: 해당 월에 신고납부해야 할 주민세 특별징수총액을 적습니다.

납부한 세액: 주민세 특별징수총액 중에서 납부한 세액을 적습니다.

청구액: 납부한 세액 × 「지방세법 시행령」 제95조제1항에 따른 교부율

□ 문의사항은      시(군ㆍ구)        과(☎   -     )로 문의하시기 바랍니다.