■ 고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.2.9>
중견전문인력 고용지원센터 지정신청서
※색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	명 칭
대표자 성명	생년월일
소재지	전화번호
「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제6조제1항에 따라 중견전문인력 고용지원센터로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 무료직업소개사업 신고확인증 사본 1부(「직업안정법」제18조제4항에 따라 신고를 하지 않고 무료직업소개사업을 할 수 있는 자는 제외한다) 2. 취업알선에 필요한 인력, 시설 및 장비 보유현황 1부 3. 사업계획서 1부	수수료 없음
처 리 절 차
중견전문인력 고용지원센터로 지정받으려는 자	□	접 수	□	검토확인	□	결 재	□	청장 지청장	□	지정서 발급
신청인		지방노동관서 (고용센터)	지방노동관서 (고용센터)		지방노동관서		지방노동관서
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]