■ 근로자퇴직급여 보장법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 7. 12.>
[ ] 확정급여형 [ ] 확정기여형 [ ] 혼합형	퇴직연금제도 폐지신고서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)
발급번호	접수일	발급일	처리기간 즉시
신고내용	사업명(사업장명)	사업자등록번호(법인등록번호)
대표자 성명	업종(주산품)
상시 근로자 수 명	노동조합원 수 명
주소
전화번호	팩스(Fax)번호
퇴직급여제도 형태	[ ] 확정급여형퇴직연금제도 [ ] 확정기여형퇴직연금제도 [ ] 「근로자퇴직급여 보장법」 제6조에 따른 혼합형 퇴직연금제도(뒤쪽 참조) [ ] 퇴직금제도 ※ 해당 사업(사업장) 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시합니다.
폐지한 퇴직연금제도 형태	[ ] 확정급여형퇴직연금제도 [ ] 확정기여형퇴직연금제도 [ ] 「근로자퇴직급여 보장법」 제6조에 따른 혼합형 퇴직연금제도(뒤쪽 참조) ※ 폐지한 퇴직연금제도에 모두 표시합니다.
제도 폐지 사유	[ ] 퇴직금제도로 환원 / [ ] 폐업 / 기타( )
제도 폐지일	년 월 일
동의일	년 월 일
제도 폐지일을 기준으로 산정된 해당 사업(사업장)의 적립금액	( 원)
제도 폐지일을 기준으로 산정된 해당 사업(사업장)의 미납 부담금액	( 원)
미납 부담금이 있는 경우	납입 예정일
해소방안
「근로자퇴직급여 보장법」 제38조, 같은 법 시행령 제38조제1호 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 퇴직연금제도 폐지를 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업장 대표) (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
신고인 첨부서류	1. 폐지한 퇴직연금제도의 퇴직연금규약 2. 퇴직연금제도 폐지에 대하여 근로자대표의 동의를 받았음을 증명하는 자료	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	폐업사실증명원(퇴직연금제도 폐지 사유가 폐업인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성요령
1. “사업명(사업장명)”란에는 「사업자등록증」의 상호명을 적습니다. 2. “대표자 성명”란에는 「사업자등록증」의 대표명을 적습니다. 3. “업종(주산품)”란에는 「사업자등록증」의 업종ㆍ업태를 적습니다. 4. “상시 근로자 수”란에는 ‘(연 근무인원) ÷ [(연 사업(사업장) 가동 일수)]’를 적습니다. 5. “노동조합원 수”란에는 노동조합이 있는 경우 조합원 수를 적고, 없는 경우 ‘0’으로 적습니다. 6. “주소”란에는 「사업자등록증」상 본점 소재지를 적습니다. 7. “전화번호”란에는 사업장 퇴직급여제도 업무 담당자의 연락 가능한 전화번호를 적습니다. 8. “팩스(Fax)번호”란에는 사업장의 문서 수신이 가능한 팩스번호를 적습니다. 9. “퇴직급여제도 형태”란은 폐지 이전에 해당 사업(사업장)에서 적용되던 퇴직급여제도를 모두 표시합니다. ※ 혼합형 퇴직연금제도는「근로자퇴직급여 보장법」제6조에 따라 사용자가 가입자에 대하여 확정급여형퇴직연금제도 및 확정기여형퇴직연금제도를 일정 비율로 함께 설정하는 경우를 말합니다.(사용자가 두 제도를 각각 설정하고 가입자가 이 중 하나를 선택하는 경우 또는 가입자가 두 제도에 가입되는 기간을 서로 달리하여 운영하는 경우는 해당하지 않습니다.) 10. “제도 폐지일”란에는 근로자대표의 동의를 받아 퇴직연금제도를 폐지하기로 정한 날을 적으며, 이 신고서는 폐지일부터 1개월 이내에 제출해야 합니다. 11. “동의일”란에는 퇴직연금제도 폐지에 대해 근로자대표의 동의를 받은 날을 적습니다. 12. “제도 폐지일을 기준으로 산정된 해당 사업(사업장)의 적립금액”란에는 확정급여형(혼합형제도 내 확정급여형 포함)퇴직연금제도의 제도 폐지일 기준 (예상)적립금액을 적습니다. 13. “제도 폐지일을 기준으로 산정된 해당 사업(사업장)의 미납 부담금액”란에는 확정급여형(혼합형제도 내 확정급여형 포함)퇴직연금제도의 경우 ｢근로자퇴직급여 보장법｣ 제16조제1항제2호에 따른 금액을 기준으로 한 적립부족액을 적고, 확정기여형(혼합형제도 내 확정기여형 포함)퇴직연금제도의 제도 폐지일 기준 미납 부담금액을 적되, 부담금 납입지연에 따른 지연이자를 포함하여 적습니다. 14. “근로자대표”란 근로자의 과반수가 가입한 노동조합이 있는 경우에는 그 노동조합, 근로자의 과반수가 가입한 노동조합이 없는 경우에는 근로자 과반수를 말합니다.(「근로자퇴직급여 보장법」 제4조제3항)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	폐지 신고				□	접수 (민원실)
						□
						신고 수리 (근로개선지도과)
						□
	결과 통보	□				결재 [지방고용노동청장(지청장)]