■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2012.12.27>

보내는 사람 근로복지공단 이사장 주소 (담당자 전화번호 : ) □□□ - □□□	우 표
받는 사람(이름) 주소 □□□ - □□□

제       호

이직자 건강진단 결정 통지서

(근로자 통보용)

건강진단을

신청한 사람

성명

생년월일

주소

사업장명

건강진단

대상여부

[  ] 대상       [  ] 비대상(사유:                         )

건강진단기간

.     .      ~        .      . (     일)

건강진단기관

명칭

전화번호

소재지

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 결정ㆍ통보합니다.

년       월       일

근로복지공단 이사장    □

※ 건강진단대상자로 결정된 경우 지정된 일자에 건강관리수첩(소지자만 해당함), 주민등록증, 인장을 가지고 지정된 건강진단기관에서 진단을 받으시기 바랍니다.

105㎜×148㎜(백상지 120g/㎡)