■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012.12.27>

보내는 사람 근로복지공단 이사장 주소 (담당자 전화번호 : ) □□□ - □□□	우 표
받는 사람(이름) 주소 □□□ - □□□

제       호

이직자 건강진단 결정 통지서

(건강진단기관 통보용)

건강진단을 받을 사람

성명

주민등록번호

주소

사업장명

건강진단

기간

.     .      ～      .      . (     일)

건강진단

기관

명칭

전화번호

소재지

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 결정ㆍ통보합니다.

년       월       일

근로복지공단 이사장    □

105㎜×148㎜(백상지 120g/㎡)