[별지 제19호서식] <개정 2010.11.24>
근로복지공단 ○○지역본부(지사) 수신자 (경유) □ 통지서 제 목 진폐관리구분판정 □ 심사결정 통지서
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제30조제1항 또는 제31조제2항 후단에 따라 아래와 같이 알려드립니다.
일련번호	근로자									④ 관 리 구 분						⑤ 결정일	⑥ 사후 조치의견
	① 성명		② 생년월일			③ 분진작업 경 력
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끝. 년 월 일 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 □
기안자 직위(직급) 서명					검토자 직위(직급)서명										결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행		처리과-일련번호(시행일자)						접수						처리과명-일련번호(접수일자)
우		주소										/	홈페이지 주소
전화( )				전송( )					/		기안자의 공식전자우편주소							/	공개구분
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]