[별지 제22호서식] <개정 2010.11.24>
심사결정 제 호 진폐관리구분판정 심사결정서
청구인	① 성 명		② 생년월일			③ 근로자와의 관계
	④ 주 소	(전화번호: )
근로자 (진폐관리구분판정을 받은 자)	성 명		⑥ 생년월일
	⑦ 주 소
	⑧ 사업장명		⑨ 관할 근로복지공단 지역본부(지사)
	⑩ 사업장 소재지
주문 및 이유
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제2항 전단에 따라 위와 같이 진폐관리구분판정 심사를 하였기에 심사 결정서를 송부합니다. 년 월 일 근로복지공단 이사장 □
210mm×297mm[보존용지(2급)70g/㎡]