[별지 제25호서식] <개정 2010.11.24>
진폐근로자 건강관리수첩 발급대장
①발급번호	②발급일	근로자			분진작업경력				⑩발급구분 (신규ㆍ재발급)	⑪소멸일자 및 사유	⑫발급 담당자
		③성명	④주소	⑤주민등록번호	⑥사업장명	⑦소재지	⑧근무직종	⑨근무기간
※ 전산으로 관리하는 경우 항상 이 서식으로 관리하여야 하며, 실 건강관리수첩 발급자 현황을 수시로 파악할 수 있어야 한다.
268㎜×190㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]