[별지 제26호서식] <개정 2019. 10. 15.> (앞쪽)
								진폐근로자 건강관리카드															최초		확인자		(서명 또는 인)
관리번호																									작성자		(서명 또는 인)
성 명								주민등록번호								사업장명									업 종
전화번호								주 소																	퇴직일
건강관리수첩 발급내역													진폐심사회의 판정결과
발급연월일					발급번호				담 당 자				심사 연월일	엑스선 사진병형			심폐 기능	합병증			진폐관리구분			조치 결과		검진일자		건강진단기관			담당자
진폐보상연금 및 진폐유족연금													분진작업경력
구 분		지급일자				지급액			담당자				사업장명			종사업무				종사기간 ( . . . ～ . . .)									담당자
진폐재해위로금(종전 장해 또는 유족위로금 포함)													작업전환조치
지급일자			지급구분(종류)				지급액			담당자			구분		조치 완료일			전환부서				수당지급								담당자
																						권고				금액
													권고
													지시
297㎜×210㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒤쪽)
보험급여 지급상황
요양급여												휴업급여
지급회차	지급일자			요양일수		지급액			의료기관 또는 수급권자			지급회차	지급일자		휴업일수		평균임금		지급액	비고
요양상황
의료기관		요양기간					요양일수			요양종결 후 소견		의료기관		요양기간		요양일수		요양종결 후 소견
		. . 부터 . . 까지												. . 부터 . . 까지
		. . 부터 . . 까지												. . 부터 . . 까지
구분 급여별			지급일		지급액			장해등급			비고	특기사항
장해급여
유족급여
장례비
급여총액