■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2017. 8. 1.>
진폐재해위로금 지급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간: 7일
근로자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )	직종
재해발생일	채용년월일
퇴직년월일	진폐장해등급	평균임금
지급신청 유족	성명	주민등록번호	주소	휴대전화번호	관계
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
신청액
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소재지: 사업주: (서명 또는 인)	위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조제3항, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 진폐재해위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 휴대전화번호:
근로복지공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	1. 가족관계증명서 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에만 제출합니다) 2. 사실혼 관계에 있는 사람인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
담당자 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여 공단 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의"담당자 확인사항"을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
관계기관 자료 제공 요청 동의서
본인은 귀 기관이 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조의2제1호부터 제5호까지에 해당하는 자료를 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단, 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단, 고용노동부, 행정안전부, 법원행정처 및 지방자치단체로부터 제공받아 진폐위로금 지급업무에 이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
평균임금산정명세
채용연월일	. . .	고용형태별	[ ]상용 [ ]일용
임금지급방법	월급, 주급, 일급, 시급, 기타	산정사유 발생연월일	. . .
근로 기준법 제2조	임금계산기간	. . . ∼ . . .	. . . ∼ . . .	. . . ∼ . . .	. . . ∼ . . .	. . . ∼ . . .
총일수	일	일	일	일	일
임금 명세
합계액	원	원	원	원	원
평균임금	(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통상임금(「근로기준법 시행령」 제6조 참조) 원 전
「산업재해보상보험법」 제36조에 따른 평균임금 원 전
고용노동부령 제291호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 전부개정령 부칙 제2조에 따른 평균임금 원 전
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
근로복지공단(지역본부ㆍ지사)
	신청서 작성			▶	접수
						(민원실)
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					확인검토
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	지급통지	◀			결재