[별지 제9호서식] <개정 2021. 9. 7.>

취업성공수당 지급신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

처리기간 14일

신청인

(수급자)

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

전화번호(휴대전화)

신청 내용

사업장명

취업일

년     월     일

소재지

수당수급

계좌번호

[  ] 일반계좌        [  ] 압류방지계좌(취업이룸통장)

예금주

금융기관

계좌번호

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 위와 같이 취업성공수당을 신청합니다.

년        월        일

신청인                             (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장ㆍ제주특별자치도지사 귀하

신청인

제출서류

근로계약서 사본 또는 취업 사실을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

유의사항
1. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제22조에 따라 수급자가 신청한 경우 취업성공수당은 수급자 명의의 지정된 계좌로만 입금됩니다. 다만, 정보통신장애나 천재지변 또는 이에 준하는 재해로 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금할 수 없을 때에는 그 사유가 끝난 날부터 30일 이내에 해당 계좌로 입금합니다. 2. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제23조에 따라 취업성공수당을 지급받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ조사	□	지급 여부 결정	□	통지
신청인		직업안정기관 제주특별자치도		직업안정기관 제주특별자치도		직업안정기관 제주특별자치도		직업안정기관 제주특별자치도

※ 아래 난은 적지 않습니다.

처 리

[  ]지급 [  ]미지급

취업성공수당 지급 내역 : (     )회차, 지급액 :              원

미지급 사유 :

결 재

담당

팀장

소장

(과장)

청장

(지청장)

결재 연월일

.  .  .

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]