[별지 제10호서식]

취업성공수당

[ ] 지  급

[ ] 미지급

결정서

신청인

성명

주소

결정내용

［  ］지급      ［  ］미지급

지급 금액

및 지급 회차

원(      회차)

신청일

미지급 사유

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제3항에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다.

년       월      일

○○지방고용노동청(지청)장 제주특별자치도지사	직인

유의사항

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제27조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 취업성공수당을 지급받은 경우에는 같은 법 제28조에 따라 해당 취업성공수당의 반환조치가 이루어질 수 있습니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   팩스번호(                       )

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]