■ 구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2021. 9. 7.>

구직촉진수당 지급신청서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간 14일

①신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

전화번호(휴대전화)

②신청내용

신청사유

[  ]취업활동계획 수립 완료             [  ]취업지원 프로그램 이행
[  ]구직활동지원 프로그램 이행

지정일

(수당지급 신청일)

구직활동 이행기간

(구직촉진수당 지급주기)

구직활동

이행내용

이행 일자(기간)

취업지원ㆍ구직활동지원 프로그램 이행 내용

증명자료 및 내용

신청 회차

회차

신청금액

원

③수당수급

계좌번호

[  ] 일반계좌         [  ] 압류방지계좌(취업이룸통장)

예금주

금융기관

계좌번호

④소득발생신고

[  ]없음      [  ] 있음

ㆍ소득액:               ㆍ소득내용:                    ㆍ소득발생일(기간):

⑤취업(예정)신고

[  ]없음      [  ] 있음     ㆍ취업형태:

ㆍ취업(예정)일자:             ㆍ1주 소정근로시간:         ㆍ회사명:

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」  제20조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 구직촉진수당을 신청합니다.

년        월        일

신청인                             (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장ㆍ제주특별자치도지사  귀하

첨부서류 : 수립된 취업활동계획 또는 취업지원ㆍ구직활동지원 프로그램의 이행 내용(제출할 자료가 있는 경우에만 해당합니다)

※ 아래 난은 적지 않습니다.
처 리	[ ]지급 [ ]일부 지급ㆍ미지급			구직촉진수당 지급 내역 : ( )회차, 지급액 : 원
				일부 지급 또는 미지급 사유 :
결 재	담당		팀장		소장 (과장)		청장 (지청장)		결재 연월일
									. . .

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제22조에 따라 수급자가 신청한 경우 구직촉진수당을 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금됩니다. 다만, 정보통신장애나 천재지변 또는 이에 준하는 재해로 구직촉진수당을 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금할 수 없을 때에는 그 사유가 끝난 날부터 30일 이내에 해당 계좌로 입금됩니다.

2. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제23조제1항에 따라 구직촉진수당을 지급받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없습니다.

작성방법

①신청인란은 신청인에 관한 해당 사항을 적습니다.

2. ②신청내용란의 신청사유란은 해당하는 신청사유에 “√”로 표시를 하고, 구직활동의무 이행을 확인받기로 정한 지정일, 구직활동(취업지원ㆍ구직활동지원 프로그램) 이행기간, 구직활동 이행내용을 적고, 신청 회차 및 해당 지급주기의 구직촉진수당 신청금액 등을 모두 적습니다.

3. ③수당수급계좌번호란은 신청인 본인 명의의 계좌정보를 적습니다.

4. ④소득발생신고란은 해당 지급주기 중에 발생한 근로소득, 사업소득, 재산소득, 이전소득에 관한 내용을 모두 적습니다.

5. ⑤취업(예정)신고란은 해당 지급주기 중 고용형태(근로자 취업, 자영업, 특수형태근로종사자 등)와 관계없이 취업(예정)한 사실이 있으면 적습니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인				처리기관
				직업안정기관(지방고용노동청)ㆍ제주특별자치도
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ조사
						▼
						구직촉진수당 지급 여부 결정
						▼
	통 지	◀				전산입력

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]