■ 파견근로자 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 11. 12.>
근로자파견사업 허가관리대장
(앞쪽)
①허가관청				②허가번호
③허가기간 (최초허가일)				④폐지 또는 허가취소 연월일
⑤상호 또는 법인명칭				⑥사업자등록번호 (법인등록번호)
⑦소재지				⑧전화번호 (휴대전화번호)
⑨대표자				⑩주민등록번호 (외국인등록번호)
⑪대표자 주소
대상업무별 파견근로자 수	⑫파견대상업무의 종류					⑬파견근로자 수
	계
⑭사업소 현황
사업소의 명칭	소재지						파견사업관리책임자
⑮임원	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				등록기준지
⑯사회보험가입현황	구 분	가입번호			구 분				가입번호
	산업재해보상보험				국민건강보험
	고용보험				국민연금
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
⑰허가(신고)사항 변경(갱신)내용등
연 월 일	변경(갱신)사항	변경(갱신) 전	변경(갱신) 후	기록자인
※ ②란의 허가번호는 허가관청명 뒤에 허가연도 및 일련번호를 부여해야 합니다(예: 서울북부 ‘98-1) ※ ⑨란의 대표자는 개인업체의 경우에는 사업자 개인을, 법인의 경우에는 대표이사를 기재합니다.