■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
임금 미지급 사실 통보서
※ 바탕색이 어두운 난은 통보인이 적지 않습니다.
접수번호						접수일시
통보인 (도급인)	상호 또는 법인 명칭					대표자 성명
	주된 사무소의 소재지 (전화번호: )
	법인등록번호(생년월일)					사업자등록번호
통보할 내용
임금 미지급 수급인	상호 또는 법인 명칭					대표자 성명
	주된 사무소의 소재지 (전화번호: )
	사업장의 명칭
	법인등록번호(생년월일)					사업자등록번호
미지급 임금액	원
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일
도급인						(서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류	실제 임금 지급내역 등 수급인의 임금 미지급 사실을 확인할 수 있는 서류 사본 1부									수수료 없 음
처리절차
통보서 작성		□	접 수	□	이송		□		확인ㆍ검토
도급인			경 유 기 관 (지방고용노동관서)		경 유 기 관 (지방고용노동관서)				처 리 기 관 (고용노동부)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)