■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
피공제자 퇴직공제 근로일수 직접 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.													(앞쪽)
접수번호					접수일시
신고인 (피공제자)	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	주소(외국인인 경우 체류지) (전화번호: )
	직종				전자우편주소(e-mail)
신고 내용	상호 또는 법인 명칭		사업장의 명칭	① 사업장의 공제가입번호		직접 신고 사유		근로 사실
								②근로연월		③근로일수 (A)	④사업주 신고 근로일수(B)			⑤차이일수 (A-B)
	계
※ 신고사유: 사업주의 미신고는 1로, 사업주의 잘못된 신고는 2로 표기합니다.
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
							신고인(피공제자) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 귀중
첨부서류		신고인의 근로 사실을 확인할 수 있는 서류 사본 1부										수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
1. ①란은 본인이 근로한 사업장의 공제가입번호를 적습니다.(공제가입번호를 알고 있을 경우만 해당합니다) 2. ②란은 실제 근로한 근로연월을 적습니다.(예: 2020년 1월인 경우 2020.01) 3. ③란은 해당 사업장에서 실제 근로한 근로일수를 적습니다.(예시: 20일) 4. ④란은 해당 사업장의 사업주가 공제회에 신고한 근로일수를 적습니다.(예시: 15일) 5. ⑤란은 실제 근로일수(③)와 공제회에 신고된 일수(④)의 차이에 해당하는 일수를 적습니다.(예시: 5일) 6. 신고 내용 기재란이 부족할 경우 별지를 사용하시기 바랍니다. 7. 첨부서류는 고용보험근로내역서, 소득금액증명원, 급여명세서, 급여통장 등 신고 내용을 증명할 수 있는 자료를 말하고, 해당 자료에 적힌 내용이 불명확하거나 증명 자료가 불분명하여 신고 내용이 확인되지 않으면 해당 자료의 제출을 재요청하거나 반려할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
처리절차
신고인 (피공제자)				처리기관 (건설근로자공제회)
	신 고				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ검토
						▼
						사실관계 조회ㆍ확인
						▼
						결 재
						▼
	통 보	◀				전산입력