■ 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

피공제자 퇴직공제 근로일수 직접 신고 확인 결과 통지서(피공제자용)

성명

생년월일

피공제자번호

상호 또는 법인 명칭

사업장의 명칭

사업장의 공제가입번호

직접 신고 사유

직접 신고 확인 결과

근로연월

근로일수

(A)

사업주 신고 근로일수(B)

차이일수

(A-B)

계

※ 신고사유: 사업주의 미신고는 1로, 사업주의 잘못된 신고는 2로 표기합니다.

「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항제1호에 따라 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

건설근로자공제회	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡