■ 「국가기술자격법 시행규칙」 [별지 제14호서식] <개정 2017. 12. 15.>
국가기술자격증 발급신청서(신규)
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
관리번호		접수일				처리기간	15일
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
자격 취득 사항	종목
합격일
경력 사항	경력과 자격 취득 종목	[ ]관련 있음 [ ]비슷함 [ ]관련 없음
근무기간	. . .부터 . . .까지
현 근무처	현 근무처명(사업체)	전화번호
현 근무처 소재지
학력사항	최종 학력	[ ]대학원 [ ]고등학교 [ ]대학교 [ ]훈련기관 [ ]전문대학 [ ]중졸 이하
전공(학과)
자격증 서식 선택 [ ] 별지 제11호서식(수첩형), [ ] 별지 제11호의2서식(과정평가형 수첩형), [ ] 별지 제12호서식 [ ] 별지 제13호서식(카드형), [ ] 별지 제13호의2서식(상장형), [ ] 별지 제13호의3서식(과정평가형 상장형)
자격 취득 현황 명시 종목 선택(수첩형을 선택한 경우만 기재합니다)
「국가기술자격법」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 국가기술자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	1. 본인 : 신분증 등 본인을 확일할 수 있는 서류, 최근 6개월 이내에 촬영한 3.5㎝×4.5㎝ 사진 1장「국가기술자격법」 제7조에 따라 구축된 국가기술자격 정보체계를 통하여 신청하는 경우는 제출하지 않아도 됩니다) 2. 대리인 : 본인의 준비물과 대리인 신분증	수수료
「국가기술자격법 시행규칙」 제36조에 따라 고용노동부장관이 정하는 수수료
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
발급신청서 작성 시 유의사항
1. 관리번호란은 작성하지 않습니다. 2. 대리인이 신청할 경우 아래 대리발급 신청 사항을 작성하시기 바랍니다. 3. 신청 가능한 자격증 서식은 수탁기관 별로 상이할 수 있으며 구체적인 사항은 각 수탁기관에서 운영하는 자격 홈페이지에서 확인 가능합니다. 다만, 별지 제12호 서식은 전파전자통신기사ㆍ전파전자통신산업기사 및 전파전자통신기능사 자격에 한하여 신청 가능합니다. 4. 2005년 9월 이전 자격취득자, 인정발급* 대상자, 검정시험 완전면제자**, 국방부에서 실시하는 검정 최종 합격자는 「국가기술자격법」 제7조에 따라 구축된 국가기술자격 정보체계를 통하여 국가기술자격증 발급을 신청할 수 없으므로 사진을 준비하여 주시기바랍니다. * 인정발급이란 「국가기술자격법」제10조제1항 및 「국가기술자격법 시행규칙」제6조에 따라 개별법령에 따른 자격취득자에게 국가기술자격에 상당한 자격을 취득한 것으로 인정하여 자격증을 발급하는 것을 말합니다. ** 검정시험 완전면제자란 「국가기술자격법 시행규칙」 별표 13에 따라 필기시험 및 실기시험이 완전면제되는 사람을 말합니다.
대리발급 신청
자격증 대리 발급 신청으로 인하여 자격 취득자 또는 귀 기관이나 제3자에게 누를 끼칠 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
성명
주민등록번호
주소
전화번호