■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의15서식] <개정 2023. 6. 30.>	고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
[ ] 고용보험	피보험자격상실 신고서	(	[ ]예술인	)
[ ]노무제공자
[ ] 산재보험	이직 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	5일
사업장	사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호	이용개시번호	전화번호	팩스번호
명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(정부ㆍ공공발주사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 해당합니다)
공통(산재보험)	고용보험	산재보험
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	자격 상실일	상실 코드	상실사유	예술인 보수총액	노무제공자 월보수액	이직일	휴대전화번호	이직사유[√]
해당 연도	전년도	해당 월	전월
1												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )
2												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )
3												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )
「고용보험법」 제77조의5제1항·제77조의7제1항·제77조의10제1항, 같은 법 시행령 제104조의6제1항ㆍ제104조의12제1항ㆍ104조의13제1항, 같은 법 시행규칙 제125조의3제1항제2호ㆍ제125조의9제1항제2호 및「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제16조의7제1항 및 제42조의6제2항에 따라 위와 같이 피보험자격상실ㆍ이직을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	[ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호·제6호에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임을 지며 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 고용보험의 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 이직(노무제공 종료)일의 다음 날부터 12개월입니다.

작성방법

공통

성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

고용보험

1. 노무제공사업의 사업주는 사업장관리번호를 적고, 노무제공플랫폼사업자는 노무제공플랫폼 등록번호를 적습니다.

2. 이용개시번호는 노무제공플랫폼사업자만 적으며, 노무제공플랫폼 이용 계약을 체결한 노무제공사업의 사업주의 이용개시번호를 적습니다.

3. “자격상실일”란에는 자격상실 사유(해당 사업장에서의 이직 또는 노무제공 종료, 사망 등)가 발생한 날의 다음 날을 적습니다.

※ (예시) 노무제공 종료일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일: 2월1일/2월2일

※ 노무제공자의 월보수액이 기준보수 미만일 경우 상실일은 변동될 수 있습니다.

4. “상실사유”란에는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적습니다.

【상실(이직)사유 코드】

◈ 자진이직 : 11. 개인사정으로 인한 자진이직  12. 사업장 이전, 노무제공조건 등 계약조건 변동, 보수 체불 등으로 자진이직

◈ 사업장 사정과 피보험자(예술인, 노무제공자)의 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산(예정 포함), 공사 중단  23. 경영상 필요 또는 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 이직(계약해지ㆍ파기 포함)  26. 피보험자(예술인ㆍ노무제공자)의 귀책사유에 의한 계약해지ㆍ파기

◈ 기간만료에 의한 이직 : 32. 계약기간 만료, 사업(공사) 종료

◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  43. 노무제공자 월보수액의 소득기준 미충족  45. 노무제공플랫폼을 이용한 노무제공 종료에 따른 이직

5. “예술인 보수총액”란의 “해당 연도”란에는 이직일이 속하는 연도의 사업장에서 발생된 연간 보수총액을 적되, “전년도” 란은 보수총액신고를 하지 않은 경우만 적습니다.

6. “노무제공자 월 보수액”란의 “해당 월”란에는 이직일이 속하는 월(이하 “이직월”이라 합니다)의 월 보수액을 적고, “전월”란은 이직월의 직전월(이하 “이직전월”이라 합니다)의 월 보수액을 신고하지 않은 경우만 적습니다.

※ 이직월 및 이직전월 외에도 피보험 취득기간 중 월 보수액을 미신고한 월이 있는 경우, 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월 보수액 신고서(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제55호의2서식을 작성하여 미신고한 각 월에 대한 월 보수액을 신고하기 바랍니다.

예술인 또는 노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

산재보험

1. 산재보험 이직신고서 및 산재보험란은 산재보험 노무제공자가 건설업 및 벌목업 외의 사업(건설장비운영업 포함)에 노무를 제공하는 건설기계조종사(직종부호: 952)이거나 살수차･고소작업차･카고크레인 조종사(직종부호: 986)인 경우 작성합니다. 다만, 골프장캐디(직종부호: 959)는 입직일이 2023. 12. 31. 이전인 경우에만 작성합니다.

2. “이직일” 란에는 노무제공 마지막 날을 적습니다.

3. “이직사유” 란에는 해당하는 노무제공 종료 사유의 [  ]에 “√” 표시를 합니다.

처리절차

신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
신고인			근로복지공단							신고인