■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제35호의3서식] <개정 2021. 12. 31.>

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고용보험료(근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자 부담분) 반환 결정통지서

신청인

성명

생년월일

주소

사업장

사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호

상호ㆍ법인명

대표자

소재지

반환내용

연도/분기(월)

발생일

결정일

과오납액

(A)

이자금액

(B)

반환금액

(A+B)

반환금 지급 계좌번호

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제29조제5항에 따라 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

담당부서:                           담당자:                          전화:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)