■ 공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.12.27>
노동쟁의 중재신청서
(앞쪽)
당사자		노동조합			정부교섭대표(기관)
명칭
대표자
소재지
위 당사자 간에 발생한 노동쟁의를 중재하여 줄 것을 「공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률」 제13조제1호, 같은 법 시행령 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인(노동조합)				(서명 또는 인)
신청인(정부교섭대표)				(서명 또는 인)
중앙노동위원회			귀중
첨부서류	다음 각 호의 사항을 적은 서류 1. 단체교섭의 경위 2. 당사자 간의 의견이 일치하지 않는 사항과 이에 대한 당사자의 주장 내용 3. 그 밖에 당사자의 주장 내용과 관련되는 사항으로서 중재에 참고가 될 수 있는 사항					수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (당사자 양쪽)					처리기관
					중앙노동위원회
	노동쟁의 중재신청서 작성						▶	접수
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								중재 개시
								▼
	관계 당사자는 중재재정이 위법 또는 월권에 의한 것으로 인정하는 경우 15일 이내에 행정소송 제기 가능		◀	중재	재정서 송달			중재재정