■ 남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <개정 2025. 2. 21.>
출산전후휴가(배우자 출산휴가)ㆍ육아휴직 통합 신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 사업주확인란은 작성하지 않습니다.
신청인	성명					생년월일
	주소 (연락처: )
	소속부서			직위(직급)
	대상 자녀(영유아) 성명			대상 자녀 생년월일(출산예정일)
신청내용	출산전후휴가 청구 기간 ( 일)
	개시 예정일	년 월 일	~		종료 예정일		년 월 일
	배우자 출산휴가 고지 기간 ( 일)
	개시 예정일	년 월 일	~		종료 예정일		년 월 일
	육아휴직 기간 ( 일)
	개시 예정일	년 월 일	~		종료 예정일		년 월 일
「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제19조, 같은 법 시행령 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위와 같이 출산전후휴가 또는 배우자 출산휴가와 함께 육아휴직을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
작성방법
1. 소속부서 및 직위(직급)란에는 육아휴직 신청 시의 소속부서 및 직위(직급)를 적습니다. 2. 대상 자녀(영유아) 성명란에는 대상 자녀(영유아)의 성명을 적습니다. 신청일 현재 본인 또는 배우자인 여성 근로자가 임신 중인 경우에는 대상 자녀(영유아)의 성명을 적지 않습니다. 3. 대상 자녀 생년월일(출산예정일)란에는 대상 자녀의 생년월일을 적되, 신청일 현재 본인 또는 배우자인 여성 근로자가 임신 중인 경우에는 출산예정일을 적습니다. 4. 신청내용란에는 출산전후휴가(또는 배우자 출산휴가) 및 육아휴직의 개시ㆍ종료일을 적습니다. ※ 휴가 또는 휴직을 나누어 사용하려는 경우에는 나누어 사용하려는 각각의 휴가 또는 휴직의 개시ㆍ종료일을 구분하여 적습니다. 5. 사업주는 근로자가 육아휴직을 신청하는 경우에는 육아휴직을 허용하고, 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 시행령」 제11조제4항에 따른 기간 내에 근로자에게 육아휴직을 허용한 사실을 서면 또는 문자메세지 등 전자적 방식으로 알려야 합니다.
사업주 확인
위와 같이 신청인이 신청한 내용대로 허용하였음을 확인합니다.
			사업장명 사업주 (인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]