■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2012.12.27>
사적 조정ㆍ중재 결정 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간
노동조합	조합명	대표자
소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
소재지 (전화번호 )
위 노동관계 당사자 간의 노동쟁의를 사적	[ ] 조정	절차에 따라 해결하기로 결정하였기에
[ ] 중재
「노동조합 및 노동관계조정법」 제52조제2항, 같은 법 시행령 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
신고인	(서명 또는 인)
○○지방노동위원회 귀중
첨부서류	사적 조정인 또는 사적 중재인의 인적사항	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)