■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.12.27>
노동쟁의조정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간 일반 10일 공익 15일
당사자		노동단체					사용자(단체)
명칭
대표자
소재지		(전화번호 )					(전화번호 )
조합원 수					근로자 수
사업의 종류					단체협약 유효기간
위 노동관계당사자 간에 발생한 노동쟁의를 조정하여 줄 것을 「노동조합 및 노동관계조정법」 제53조제1항, 같은 법 시행령 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방노동위원회			귀중
첨부서류	1. 사업장 개요 2. 단체교섭 경위 3. 당사자간 의견의 불일치사항과 및 이에 대한 당사자의 주장내용 4. 기타 참고사항										수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
	노동쟁의조정신청서 작성							▶	접수 (지방노동위원회)
									▼
									조정위원회 구성
									▼
									조정회의 개최
									▼
	조정결과 통보		◀						조정회의 종료