■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2021. 7. 6.>
직장폐쇄 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간
노동조합	조합명	대표자
소재지 (전화번호: )
사용자	사업장명	대표자
소재지 (전화번호: )
위 노동관계 당사자 간에 발생한 노동쟁의로 인하여 직장을 폐쇄하고자 「노동조합 및 노동관계조정법」 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제9호에 따라 다음과 같이 신고합니다.
노동 쟁의 발생	사업장명	사업의 종류
소재지
쟁의행위 참가인원수	쟁의행위 발생연월일
직장폐쇄 이유
직장폐쇄 일시	직장폐쇄 범위
그 밖의 참고사항
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
행정관청	귀하
○○지방노동위원회	귀하
※ 비고: 작성란이 부족한 경우에는 별지에 작성하기 바랍니다.	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]