■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2021. 7. 6.>
중재재정의 재심신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간
재심신청인	[ ] 노동조합 [ ] 사용자
노동조합	조합명	대표자
소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
소재지 (전화번호 )
초심사건 ○○지방노동위원회 . . . 결정, 사건번호
초심결정서 수령일
재심신청 취지 및 이유(별지 작성 가능)
위 당사자 간에 발생한 노동쟁의에 대하여 ○○지방노동위원회가 행한 중재재정은 위(별지)에 적은 이유로
	[ ] 위법한	(의한) 것이라고 인정되므로 「노동조합 및 노동관계조정법」 제69조제1항 및 같은 법 시행규칙
[ ] 월권에
제16조제10호에 따라 재심을 신청합니다.
년 월 일
재심신청인	(서명 또는 인)
중앙노동위원회 귀하
※ 비고: 작성란이 부족한 경우에는 별지에 작성하기 바랍니다.	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
	중재재정의 재심신청서 작성							▶	접수 (중앙노동위원회)
									▼
									중재위원회 구성
									▼
									중재회의 개최
									▼
	중재재심결과 통보		◀						중재회의 종료