■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 3. 8.>
도산등사실인정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	전자우편주소
주소
퇴직한 날 (마지막으로 근무한 날)	년 월 일	① 체불액	총액	원
	임금	원
휴업수당	원
출산전후휴가 기간 중 급여	원
퇴직급여등	원
대상 사업주	사업장명	② 사업의 종류
성명(법인인 경우에는 대표자의 성명)	사업자등록번호
상시근로자수 [ ]300명 이하 [ ]300명 초과	전화번호
소재지	본사
사업장
③ 사업 활동 현황	사업개시일( 년 월 일), 사업정지일( 년 월 일)
사업주의 소재파악 여부	[ ]소재파악 가능 [ ]소재파악 불가능
재판상 도산의 신청 여부	[ ]신청 [ ]미신청 [ ]모름
④ 대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청 여부 (신청 가능한 대상자의 경우만 해당)	[ ]희망 [ ] 희망하지 않음
위의 사업주는 도산등사실인정 대상 사업주로서 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며, 임금등을 지급할 능력이 없거나 지급이 현저히 곤란하여「임금채권보장법 시행령」 제5조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제2조제1항에 따라 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 해당 사업주의 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며, 임금등을 지급할 능력이 없거나, 지급이 현저히 곤란하다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(해당 사실의 기재나 증명이 가능한 경우로 한정합니다) 2. 별지 제6호의2서식의 대지급금 관련업무 공인노무사 지원신청서(대지급금 관련업무 지원 대상으로서 「임금채권보장법」 제7조제5항에 따라 공인노무사의 지원을 받으려는 경우만 해당합니다)	수수료 없음

(뒤쪽)
작성방법
1. ①“체불액”란은 신청인이 대상사업주로부터 지급받지 못한 임금, 휴업수당, 출산전후휴가기간 중 급여, 퇴직급여등의 총액을 적고, 항목별로 구분하여 기재하는 것이 가능한 경우에는 구분한 금액도 적습니다. 2. ②“사업의 종류”란은 건설업, 운송업, 도매업, 소매업 또는 서비스업에 해당하는 경우에는 해당 업종을 적고, 그 밖에 경우에는 모두 일반산업으로 적습니다. 3. ③“사업 활동 현황”란 중 “사업개시일”은 사업주가 근로자를 채용한 후 근로자를 사용하여 사업 또는 사업준비를 시작한 날을 적고, 사업정지일은 해당 사업의 생산 또는 영업활동이 정지된 날을 적습니다(해당하는 날짜를 알 수 없는 경우에는 빈칸으로 둡니다). 4. ④“대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청 여부”란은 대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청을 할 수 있는 근로자의 경우에 대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청을 희망하는지 여부를 표시합니다. - 대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청을 할 수 있는 근로자(「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의2)는 상시근로자수가 30명 미만인 사업장에서 퇴직한 근로자이면서 퇴직 전 월평균보수가 고용노동부장관이 정하여 고시하는 금액 이하인 사람으로, 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의3제1항에 따른 공인노무사로부터 대지급금 청구서 작성 및 사실확인 등에 관한 지원을 받을 수 있습니다. ※ 상시근로자수는 도산등사실인정 신청일이 속한 달의 직전 달 이전에 해당 사업을 한 최종 6개월(1개월 중 하루라도 사업을 한 경우 그 달을 포함한 최종 6개월을 말한다) 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중에 사업을 한 일수로 나눈 수로 한다.(건설업의 경우에 상시근로자수를 산정하기 곤란할 때에는 「임금채권보장법 시행령」 별표 1 제2호의 계산식에 따른다)
유의사항
1. 도산등사실인정의 신청은 근로자가 해당 사업에서 퇴직한 날의 다음 날부터 1년 이내에 해야 하며, 퇴직한 근로자가 2명 이상인 경우 1명이 신청서를 제출하면 그 외의 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 대지급금을 지급받으면 「임금채권보장법」 제14조에 따라 그 대지급금의 전부 또는 일부를 환수하고, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 대지급금의 5배 이하의 금액을 추가로 징수할 수 있으며, 같은 법 제28조제1항에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						사실확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]