■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2021. 10. 14.>
도산대지급금 지급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다(굵은 선 안의 사항은 청구인이 작성하지 않습니다). (앞쪽)
①접수번호	②접수일	처리기간 7일
③접수 지방고용노동관서 지방고용노동청(지청)
청구인	④성명	⑤ 주민등록번호
⑥주소 (휴대전화번호: 전자우편주소: )
⑦대지급금 지급 결정 시 희망하는 통지 방법 [ ]문자메시지 [ ]우편
⑧대지급금(*) 원	⑨대지급금 구분(*) [ ]임금 [ ]휴업수당 [ ]출산전후휴가기간 중 급여 [ ]퇴직급여등
입금 의뢰	⑩입금은행
⑪예금주
⑫계좌번호 일반계좌 [ ] 압류방지 전용계좌 [ ]
* 압류방지 전용계좌로 입금받기를 희망하는 경우에는 압류방지 전용계좌를 기재(뒤쪽 작성방법 참고)
대상 사업주	사업장명	대표자 성명
소재지
⑬산업재해보상보험 가입 여부(*) [ ]가입 [ ]미가입	⑭확인통지서 대장번호(*)
「임금채권보장법」 제7조, 같은 법 시행령 제9조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 도산대지급금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
처 리	선람		결 재	담당	차장	부장	본부장(지사장)
조회확인
입력확인
공지사항
1. 이 민원의 처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 휴대전화번호로 전화조사를 할 수 있습니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 대지급금을 지급받은 경우 「임금채권보장법」 제14조에 따라 그 대지급금의 전부 또는 일부를 환수하고, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 대지급금의 5배 이하의 금액을 추가로 징수할 수 있으며, 같은 법 제28조제1항에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.

(뒤쪽)
작성방법
⑩~⑫란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌 중에서 대지급금의 입금을 희망하는 예금계좌에 관한 사항을 적습니다. 만약 대지급금을 압류방지 전용계좌(「임금채권보장법」 제11조제1항 본문에 따른 대지급금수급계좌)로 입금받기를 희망하는 경우에는 청구인 본인 명의의 대지급금수급계좌에 관한 사항을 적습니다. 만약 대지급금 지급 청구 시 대지급금수급계좌가 없는 경우에는 ⑫계좌번호란에 계좌번호는 기재하지 않고 “압류방지 전용계좌”에만 표시한 다음, 담당 금융기관에서 대지급금수급계좌를 발급받은 뒤 해당 계좌의 통장사본을 관할 근로복지공단 지역본부 또는 지사로 송부하면 대지급금을 압류방지 전용계좌로 받을 수 있습니다. ※ 도산대지급금 지급청구서는 해당 사업주에 대하여 파산선고등이 있거나 도산등사실인정이 있는 날부터 2년 이내에 별지 제4호서식의 대지급금 등 확인신청서와 함께 지방고용노동청(지청)에 제출해야 합니다.
처리절차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				경유기관					처리기관
									근로복지공단(지역본부ㆍ지사)
	청구서 작성				▶	지방고용노동관서				▶	근로복지공단
											▼
	은행 (예금계좌)	◀				입금 처리					결 재 (본부장ㆍ지사장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]