■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2024. 8. 6.>

대지급금

[ ] 지급

[ ] 일부지급

[ ] 부지급

통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

청구인

성명

생년월일

대상

사업주

사업장명

사업자등록번호

사업장 소재지

대표자

성명

생년월일

비고

대지급금

구분

[ ]도산대지급금       [ ]간이대지급금([ ]퇴직자  [ ]재직자 )

상세

내역

항목

임금

휴업수당

출산전후휴가기간 중 급여

퇴직급여등

합계

청구액

지급액

지급일

일부지급 또는 부지급 사유

※ 사업주에게 대지급금 지급 또는 일부지급 통지 시, 해당 사업주에 대한 청구인이 여러 명인 경우에는 별지로 청구인별 대지급금 표를 작성하여 통지할 수 있습니다.

※ 대지급금 지급과 관련하여 다음 각 호에 해당하는 경우 「임금채권보장법」 제28조제1항에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 대지급금을 지급받은 경우

▴「임금채권보장법」 제14조에 따라 그 대지급금의 전부 또는 일부를 환수하고, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 대지급금의 5배 이하의 금액을 추가로 징수할 수 있습니다.

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 다른 사람으로 하여금 부당하게 대지금금을 받게 한 경우

※ 통지서에 적힌 대상 사업주의 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공할 경우 「개인정보 보호법」에 따라 처벌될 수 있습니다.

「임금채권보장법 」 제7조제7항 및 제7조의2제6항, 「임금채권보장법 시행규칙 」 제8조제3항에 따라 대지급금의 [ ]지급  [ ]일부지급, [ ]부지급 사실 및 일부지급ㆍ부지급 사유를 위와 같이 알려드립니다.

년          월          일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

행정심판 및 행정소송 안내

청구인은 대지급금 일부지급 또는 부지급 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)