■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제6호의2서식] <개정 2023. 3. 8.>
대지급금 관련업무 공인노무사 지원신청서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(제1쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명	생년월일
전화번호	전자우편주소
주소
소속 사업장	사업장명 (대표자)
소재지
상시근로자수	[ ] 30명 미만 [ ] 30명 이상
「임금채권보장법」 제7조제5항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제2항에 따라 대지급금 관련업무 공인노무사 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장	귀하
첨부서류	신청인의 퇴직 전 월평균보수를 확인할 수 있는 서류로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류를 첨부하여 제출해야 합니다. 다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류의 제출을 갈음할 수 있습니다. 1. 소득금액증명 2. 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 개인별 부과고지 산출내역서 3. 국민연금 산정용 가입내역 확인서 4. 국민건강보험공단 직장가입자 보험료 조회 자료	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류란 제1호부터 제3호까지의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 첨부서류란 제1호부터 제4호까지의 서류 중 어느 하나를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대지급금 관련업무 공인노무사 지원 신청 이후 지방고용노동청(지청)의 조사과정에서 대지급금 관련업무 공인노무사 지원 대상자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 해당 비용을 지원하지 않습니다. 2. 대지급금 관련업무 공인노무사 지원을 신청하는 사람이 2명 이상인 경우에는 제1쪽에 대표 신청인에 관한 사항을 기재하고, 제3쪽의 신청인 목록에 나머지 신청인에 관한 사항을 기재합니다. 3. 대지급금 관련업무 공인노무사 지원 대상자는 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의2 각 호의 기준에 모두 해당하는 사람을 말합니다. 4. 공인노무사로부터 지원받을 수 있는 대지급금 관련업무는 도산등사실인정에 필요한 증명자료 작성 및 제출, 대지급금 청구서 작성 및 사실확인 등에 관한 사항입니다. 5. 첨부서류를 직접 제출하는 경우에는 신청일부터 6개월 이내에 발급 또는 조회된 것을 제출해야 합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)
작성방법
※ 상시근로자수는 도산등사실인정 신청일이 속한 달의 직전 달 이전에 해당 사업을 한 최종 6개월(1개월 중 하루라도 사업을 한 경우 그 달을 포함한 최종 6개월을 말합니다) 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중에 사업을 한 일수로 나눈 수로 합니다(건설업의 경우에 상시근로자수를 산정하기 곤란할 때에는 「임금채권보장법 시행령」 별표 1 제2호의 계산식에 따릅니다).
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수 (민원실)
						▼
						사실확인 (근로개선지도과)
						▼
	통지	◀				결재 (청장ㆍ지청장) ※ 지원 대장(노사누리시스템) 정리

(제3쪽)
신청인 목록
순번	성명	생년월일	전화번호	전자우편 주소	주소