■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제6호의3서식] <개정 2021. 10. 14.>
대지급금 관련업무 지원비용청구서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
청구인	성명	주민등록번호
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
계좌번호 ( 은행)
활동내용 및 지원비용 청구금액	활동내역	지원대상 확인 및 도산 등 사실인정 신청일
지원대상자의 대지급금등 사실확인 및 대지급금 지급청구서 제출일
지원비용 청구금액	도산등사실(인정ㆍ불인정)비용
기 타
합 계
입금의뢰	입금은행
예금주
계좌번호
비 고
「임금채권보장법」 제7조제5항 및 같은 법 시행규칙 제8조의4제2항에 따라 위와 같이 비용 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	본인 명의의 통장사본(최초 신청 또는 계좌번호 변경 시 제출)	수수료 없 음
작성방법
입금의뢰란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌 중에서 지원비용의 입금을 희망하는 예금계좌에 대한 사항을 작성하시면 됩니다. ※ 대지급금 관련업무 지원비용청구서는 지원 활동이 끝난 날(도산 등 사실불인정 통지일 또는 도산 등 사실인정에 따른 대지급금 등 확인 통지일)이후 다음 달 말일까지 지방고용노동청(지청)에 제출해야 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				□	접 수(민원실)
						□
						사실확인 및 입금의뢰 (근로개선지도과)
						□
						결재(청장ㆍ지청장)
						□
	은 행 (예금계좌)	□				비용지급(기획총괄과)
			입금	처리
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]