■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제7호의2서식] <개정 2021. 10. 14.>							(앞쪽)
	체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급신청서
접수번호				접수일				처리기간 3일
①신청인		성명				주민등록번호
		주소 (휴대전화번호: 전자우편주소: )
		근무기간
		지급받지 못한 임금등의 총 금액
②대상 사업주		사업장명
		대표자	성명			연락처
		소재지	사업장
			실제근무지
		사업개시일				건설공사에 해당하는지 여부 [ ]해당 [ ]해당하지 않음
③적법한직상 건설사업자 (대상자인 경우에만 해당)		사업장명
		대표자	성명			연락처
		소재지
		사업개시일
신청		④신청내용
		⑤신청구분 [ ]퇴직자용 [ ]재직자용
		⑥사용용도 [ ]소송 제기용(법률구조 등) [ ]대지급금 청구용(법 제7조제1항제5호) [ ]기타 ( )
		신청부수
「임금채권보장법」 제12조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제9조의2제1항에 따라 체불 임금등 및 체불사업주의 확인을 신청하오니, 체불 임금등ㆍ사업주 확인서를 발급해 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 : (인) ○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
1. ①“신청인”란에는 신청인의 성명 등 인적사항과 근무기간, 지급받지 못한 임금등을 적습니다. 다만, 대상 사업주가 동일하여 여러 명이 함께 신청하는 경우에는 대표 신청인의 인적사항 등을 적고, 그 밖의 신청인은 별지에 해당 인적사항과 근무기간, 지급받지 못한 임금등을 적어 제출할 수 있습니다. 2. ②“대상 사업주”란에는 대상 사업주의 사업장명 및 사업장 소재지, 해당 근로자의 실제 근무지 등을 적습니다. 사업개시일은 사업주가 근로자를 채용한 후 근로자를 사용하여 사업 또는 사업준비를 시작한 날을 적습니다(해당 날짜를 알 수 없는 경우에는 빈칸으로 둡니다). 3. ③“적법한 직상 건설사업자”란은 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설사업자가 아닌 공사도급의 하수급인에게 고용되었던 경우에만 작성하고, “적법한 직상 건설사업자”는 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설사업자가 아닌 해당 사업주(무면허 하수급인)에게 하도급을 주었던 「건설산업기본법」 제2조제7호에 해당하는 건설사업자의 사업장명, 소재지 등을 적습니다. 사업개시일은 사업주가 근로자를 채용하여 사업 또는 사업준비를 시작한 날을 적습니다(해당 날짜를 알 수 없는 경우에는 빈칸으로 둡니다). 4. ④“신청내용”란에는 “○○○○년 ○월 ○일에 신고한 체불임금 진정(고소)사건과 관련된 체불임금 및 체불사업주 내역” 으로 적습니다. 5. ⑤“신청구분”란 중 “퇴직자용”은 임금등 체불을 이유로 해당 사업주에 대해 소송등 또는 진정등을 제기한 날을 기준으로 퇴직한 경우(「임금채권보장법」 제7조에 따른 퇴직 근로자에 대한 대지급금을 청구하려는 경우 등)에 표시하고, “재직자용”은 임금등 체불을 이유로 해당 사업주에 대해 소송등 또는 진정등을 제기한 날을 기준으로 해당 사업주와 근로계약이 종료되지 않은 경우(「임금채권보장법」 제7조의2에 따른 재직 근로자에 대한 대지급금을 청구하려는 경우 등)에 표시합니다. 6. ⑥“사용용도”란 중 “소송 제기용(법률구조 등)”은 「임금채권보장법」 제7조제1항제4호(같은 법 제7조의2제1항에서 제7조제1항제4호에 해당하는 경우를 포함)에 따른 대지급금 청구에 필요한 확정 판결등을 받거나 체불 사업주를 상대로 임금채권을 행사하기 위하여 소송을 제기하려는 용도(「법률구조법」 제22조의 법률구조의 절차에 따른 소 제기를 포함)로 사용하려는 경우에 표시하고, “대지급금 청구용(법 제7조제1항제5호)”은 「임금채권보장법」 제7조제1항제5호(같은 법 제7조의2제1항에서 제7조제1항제5호에 해당하는 경우를 포함)에 따라 체불 임금등ㆍ사업주 확인서로 곧바로 대지급금을 청구하기 위한 용도로 사용하려는 경우에 표시하며, “기타”는 위의 경우 외의 용도로 사용하려는 경우에 표시한 뒤 해당 내용을 적습니다. ※ 「임금채권보장법」 제7조제1항제5호(같은 법 제7조의2제1항에서 제7조제1항제5호에 해당하는 경우를 포함)에 따라 체불 임금등ㆍ사업주 확인서로 곧바로 대지급금을 청구하려는 경우에는 체불 임금등ㆍ사업주 확인서의 최초 발급일부터 6개월 이내에 간이대지급금 지급청구서를 근로복지공단에 제출해야 합니다. 7. 근로감독사무 처리과정에서 「임금채권보장법 시행규칙」 제9조의2제2항제1호의 체불 임금등에 관한 사항 및 같은 항 제2호의 체불 사업주에 대한 사항이 모두 확인된 경우에 체불 임금등·사업주 확인서가 발급됩니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						체불임금 및 사업자 등 확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장)