■ 임금채권보장법 [별지 제12호서식] <개정 2021. 10. 14.>
대지급금 부정수급 신고 및 포상금 지급신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	대지급금 30일
포상금 14일
신고인 (신청인)	성명	주민등록번호	입금계좌번호
주소 (휴대전화번호: )
신고한 부정수급의 내용
부정수급자
부정수급자 주소
부정수급 신고 시 기재	부정수급자 근무 사업장	대표자 성명
사업장 소재지
부정수급의 방법(구체적으로 기재)
포상금 지급 신청 시 작성	포상금액
□「임금채권보장법 시행령」 제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 대지급금 부정수급 사실을 신고합니다. □「임금채권보장법 시행령」 제20조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제3항에 따라 포상금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
첨부서류	포상금을 받으려는 사람이 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의 각서 1부(배분액에 관한 합의가 성립된 경우만 해당합니다). ※ 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 제출합니다.	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인(신청인)				처 리 기 관
				지 방 고 용 노 동 관 서
						수사기관 통보
						▼
	대지급금 부정수급 신고서				▶	지방고용노동관서 접수
						▼
						신고서 및 접수서류 검토
						▼
	조사 결과 통보	◀				부정수급사실 조사·확인
	포상금 지급신청서				▶	지방고용노동관서 접수
						▼
						신청서 및 접수서류 검토
						▼
						검토·확인
						▼
	포상금 지급	◀				포상금 지급 결정