■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2025. 4. 29.>
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서
사업체	사업장명	업종 또는 주요생산품명
소재지	사업자등록번호
근로자 수 총 명 (남 명 /여 명)	전화번호
안전관리자 (안전관리 전문기관)	성명 생년월일	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임 구분
보건관리자 (보건관리 전문기관)	성명 생년월일	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임 구분
산업보건의	성명 생년월일	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임 구분
「산업안전보건법」 제17조제1항ㆍ제18조제1항ㆍ제22조제1항 본문, 같은 법 시행령 제16조제6항ㆍ제20조제3항ㆍ제29조제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항ㆍ제23조제1항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
작성방법 및 공지사항
1. 안전관리자(안전관리전문기관) 및 보건관리자(보건관리전문기관)를 선임(업무를 위탁)한 경우 또는 산업보건의를 선임ㆍ위촉한 경우에 해당 사항을 작성하시기 바랍니다. 2. 이 건의 민원처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 연락처로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]