■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2025. 4. 29.>
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 해임 등 보고서
사업체	사업장명			업종 또는 주요생산품명
	소재지			사업자등록번호
	근로자 수 총 명(남 명 / 여 명)			전화번호
현장개요 (건설업인 경우만 작성)	현장명(사업개시번호)
	전화번호			소재지
	공사기간			공사금액(상시근로자 수) ( 명)
안전관리자 (안전관리 전문기관)	성명(기관명)	생년월일	선임 등 연ㆍ월ㆍ일			해임 등 연ㆍ월ㆍ일
보건관리자 (보건관리 전문기관)	성명(기관명)	생년월일	선임 등 연ㆍ월ㆍ일			해임 등 연ㆍ월ㆍ일
산업보건의	성명(기관명)	생년월일	선임 등 연ㆍ월ㆍ일			해임 등 연ㆍ월ㆍ일
「산업안전보건법」 제17조제2항ㆍ제18조제2항ㆍ제22조제2항, 같은 법 시행령 제16조제7항ㆍ제20조제3항ㆍ제29조제4항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항ㆍ제23조제2항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)							(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
작성방법 및 공지사항
1. 안전관리자(안전관리전문기관) 및 보건관리자(보건관리전문기관)를 해임(업무 위탁을 해지)한 경우 또는 산업보건의를 해임ㆍ해촉한 경우에 해당 사항을 작성하시기 바랍니다. 2. 이 건의 민원처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 연락처로 전화조사를 실시할 수 있습니다.