■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제4호서식]

관리자 [ ]증원 [ ]교체 명령서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

사업체

사업장명

사업주 성명

사업장 소재지

내용

사유

인원

기간

[  ] 제17조
「산업안전보건법」   [  ] 제18조   에 따라

[  ] 제19조

[  ]안전관리자

[  ]보건관리자

[  ]안전보건관리담당자

의

[  ]증원

[  ]교체

을(를) 명합니다.

년          월          일

지방고용노동청(지청)장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))