■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제15호서식]

직무교육 수강신청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

신청기관

사업장명

사업종류

소재지

전화번호

팩스번호

대표자

근로자 수

관할 지방고용노동관서명

교육

대상자

성명

직책

휴대전화번호

전자우편주소

지방고용노동관서 선임신고일(관계 전문기관의 종사자의 경우는 채용일)

국가기술 자격 종목 및 등급

「산업안전보건법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라

[  ]관리책임자

[  ]안전관리자

[  ]보건관리자

[  ]안전보건관리담당자

[  ]건설재해예방전문지도기관 종사자

[  ]안전관리전문기관 종사자

[  ]보건관리전문기관 종사자

[  ]석면조사기관 종사자

[  ]안전검사기관 종사자

[  ]자율안전검사기관의 종사자

[  ]신규

[  ]보수

[  ]전문

[  ]인터넷

교육의 수강을 신청합니다.

년          월          일

(서명 또는 인)

귀하

처리절차

	신청서 작성		‣		접수		‣	확인		‣	교육일시 및 장소 통보
	신청인				직무교육기관			직무교육기관			직무교육기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]