■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제18호서식]
유해위험방지계획서 자체심사서
회사명
전화번호						팩스번호
현장명						대상공사
공사기간	. . . ~ . . .					공사금액		원
소재지						심사일
심사 총평
본사는 자체심사 및 확인업체로서 유해위험방지계획서를 자체심사할 때 「산업안전보건법」등 관계 규정을 근거로 성실히 심사하고, 심사서를 제출합니다.
년 월 일
		심사자							(서명 또는 인)
									(서명 또는 인)
									(서명 또는 인)
		현장소장							(서명 또는 인)
		○○건설(주)							(서명 또는 인)
		사업주 또는 대표자							(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]